Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà

(All.2 D.L. n.490/94 e L.47/94-art. 47 D.P.R. 445/2000)

La/il sottoscritta/o.................................................................................................................................

nata/o a .............................................................. il..............................................................................

residente a.......................................... in via .............................................................................. n.......

è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della L. 31.05.1965, n. 575 e successive modificazioni ed integrazioni né che è a conoscenza della esistenza a suo carico di procedimenti in corso per l’applicazione della misura di prevenzione ovvero del provvedimento del tribunale che disponga, in via provvisoria, un divieto o una sospensione;

di non essere a conoscenza che nei confronti dell’impresa ...........................................................

................................................................................................................................................................

con sede in ...........................................................................................................................................

di cui il sottoscritto è legale rappresentante,.....................................................................................

sussista alcun provvedimento interdittivo disposto ai sensi della Legge 31.05.1965 n.575 come successivamente integrata e modificata

IL DICHIARANTE

Ceregnano, …………………. __________________________________

A

La presente dichiarazione è contestuale all’istanza di ...................................................................................................................

rivolta in data .............................................. a .........................................................................................................................................

(specificare l’Amministrazione destinataria dell’istanza)

e pertanto ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:

1 -  via fax o mezzo posta, tramite un incaricato, allegando copia fotostatica del documento di riconoscimento;

2 -  con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.

La mancata accettazione della presente costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000;

3 -  la firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione della sottoscrizione.

(barrare con una x)

Pesaro li,

Il pubblico ufficiale