DEL COMUNE
Via
..
La/il sottoscritta/o.................................................................................................................................
nata/o a .............................................................. il..............................................................................
residente a.......................................... in
via .............................................................................. n.......
CHIEDE
θ consapevole che in caso di
dichiarazione mendace sarΰ punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto
prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo
effettuato emerga la non veridicitΰ del contenuto di taluna delle dichiarazioni
rese, decadrΰ dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato
sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per lemanazione del
provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e
DICHIARA CHE
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................................................................................................................................................................
Ceregnano,
Il dichiarante
______________________
A
Ai sensi dellart. 38 D.P.R. 445/2000
le modalitΰ di presentazione della domanda sono:
1 - via fax, tramite un incaricato o mezzo posta, allegando
copia fotostatica del documento di
riconoscimento;
2 - con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con luso della carta didentitΰ elettronica.
La
mancata accettazione della presente costituisce violazione dei doveri dufficio
(art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da
imposta di bollo ai sensi dellart. 37 D.P.R. 445/2000;
3 -
la firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla
ricezione senza autenticazione della
sottoscrizione.
(barrare con una x)
Ceregnano,
Il
pubblico ufficiale
Informativa Legge 675/96 art. 10 (privacy)*
§
I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici
esclusivamente per listruttoria dellistanza da lei formulata e per le
finalitΰ strettamente connesse (se vengono utilizzati per altri trattamenti
segnalare quali):
.;
§
il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei
sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici;
§
i dati non verranno comunicati a terzi (oppure verranno
comunicati a
.
);
§
il conferimento dei dati θ facoltativo/obbligatorio;
§
la conseguenza nel caso di mancato conferimento dei dati θ
la seguente:
..;
§
il responsabile del trattamento θ
..;
§
il responsabile del procedimento
θ
.
..;
§
lei puς in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica,
aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati come previsti dallart. 13
della Legge 675/96, rivolgendosi allindirizzo specificato.